La prise en charge

La prise en charge

(qui va payer ?)

L’assurance maladie

Les complémentaires santé

Pour les affections de longue durée la prise en charge est à 100%

C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique et notamment au stade terminale.

Pour obtenir la reconnaissance de votre handicap, et par là même le statut de travailleur handicapé, vous devez remplir un dossier fourni par la MDPH de votre département.
 
Étapes de réalisation  :
 
1.
Le dossier se compose de plusieurs parties. « La couverture » est à compléter avec vos noms, prénoms, date de naissance et numéro de dossier (si vos en possédez déjà un).
C’est dans ce dossier que vous déposerez tous les éléments utiles à l’étude de votre cas. Renvoyez le tout à l’adresse indiquée en première page.
2.
L’autre partie est le formulaire de demandes. Celui-ci permet à la MDPH de savoir ce que vous désirez (ou pouvez) obtenir (AAH, AEEH, PCH, …).
Vous devrez remplir votre « projet de vie », en prenant soin de bien expliquer les contraintes de votre handicap ou maladie. Expliquez également comment vous vivez avec et quels sont les problèmes rencontrés. Soyez précis. N’oubliez pas de consigner vos attentes.
3.
A la fin de ce dossier, vous devrez cocher la case de procédure simplifiée, si vous avez déjà fait des dossiers MDPH (donc un numéro de dossier). Cochez non, si ce n‘est pas le cas.
4.
Les papiers à fournir sont nombreux. Le dossier daté et signé, ainsi que le certificat médical (avec lettres du ou des médecins et examens médicaux si nécessaire), une copie recto-verso de votre pièce d’identité. Si le dossier concerne un mineur une copie du livret de famille complet est demandée. Il faut également ajouter une copie du justificatif de domicile ou une attestation sur l’honneur de l’hébergeant (parent, établissement).
5.
Pour les ressortissants de la CEE, il faut joindre une copie de la carte d’identité ou du passeport. Pour les natifs hors CEE, vous devez joindre la copie du titre de séjour en cours de validité ou tout autre document officiel vous accordant le titre de séjour en France.
6.
En cas de tutelle (ou curatelle), faites une copie intégrale du jugement en protection juridique.
7.
A cette «base» s’ajoutent d’autres formulaires selon les demandes. La liste est indiquée en pages 2 et 3 du formulaire «pièces à fournir». http://www.commentfaiton.com/fiche/voir/91683/comment-remplir-un-dossier-de-demande-mdph

 

Tout savoir sur les  : 4) Affections de longue durée (ALD)

ALD et « dispositif » ALD ?

Le dispositif ALD, créé en 1945, permet une prise en charge à 100% par l’assurance maladie de certaines pathologies définies par une liste de critères. L’affection de longue durée doit notamment nécessiter des soins continus de plus de six mois.

Actuellement, trente affections sont inclues dans le dispositif. On peut citer la maladie d’Alzheimer, le diabète, la sclérose en plaque, le cancer, un AVC invalidant….

Rappelons que l’HTA sévère a été sortie de la liste des ALD en 2011, au grand dam des hypertensiologues.

Concrètement, pour tous les soins en relation avec la maladie chronique, le patient en ALD bénéficie de l’exonération du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de l’assurance maladie), normalement à la charge du malade. Cette somme restante est prise en charge par la Sécurité sociale.

Par ailleurs, la loi du 13 août 2004 prévoit, pour tout malade en ALD, la mise en place d’un protocole de soins définissant un parcours de soins, établi par le médecin traitant, validé par le médecin-conseil et signé par le patient.

Le 1er avril 2016 une bonne nouvelle sur Quotimed :

C’est le genre de bonne surprise suffisamment rare pour être soulignée : l’Assurance-maladie annonce ce jeudi une simplification administrative des procédures d’admission et de prolongation des droits relatives aux affections de longue durée (ALD sur liste). 

En application de la loi de santé (article 198), plusieurs mesures seront opérationnelles « avant cet été » visant à faire gagner du temps aux médecins, promet la Sécu. La réforme de simplification concerne les admissions et prolongations pour la très grande majorité des ALD, soit « près de 2,7 millions de personnes par an », précise la CNAM (l’insuffisance respiratoire chronique grave et les maladies métaboliques et héréditaires sont exclues de ce dispositif simplifié).

En pratique, la procédure administrative d’entrée en ALD sera réduite à sa plus simple expression, qu’il s’agisse aussi bien du temps de rédaction du protocole de soins et de l’accord (désormais quasi-immédiat) du service médical. 

Pour faire la demande d’admission au titre des ALD concernées, le praticien pourra se contenter d’indiquer uniquement le nom de la pathologie et sa date de début. Tous les autres champs jusque-là obligatoires sont supprimés (renseignement des arguments cliniques, résultats des examens complémentaires récents, actes et prestations concernant la maladie). C’est la simple signature du protocole par le médecin qui certificiera que l’état de santé du malade répond aux critères médicaux de l’ALD et engagera le praticien à respecter les recommandations HAS.

Réponse immédiate

De son côté, l’Assurance-maladie promet un « accord plus rapide, voire immédiat, du service médical ». Ce quitus sera désormais donné a priori et de façon systématique par la caisse, ce qui devrait écourter le délai d’ouverture des droits au patient pour l’exonération du ticket modérateur. 

Dans le meilleur des cas, le médecin qui utilise le nouveau protocole de soins électronique (sur Espace Pro) recevra donc une réponse instantanée. Auparavant, il devait attendre la co-signature du médecin-conseil… La CNAM précise que la sélection de la pathologie diagnostiquée et de la date de début se fera sur « un seul et même écran de saisie ».

Dans un deuxième temps (fin 2016/début 2017), l’Assurance-maladie promet de simplifier la gestion des prolongations des ALD arrivant à échéance pour alléger la charge administrative du médecin.

Pour toutes les ALD (sauf maladies métaboliques héréditaires), la prolongation des droits (ou leur non-renouvellement) se fera désormais à l’initiative du service médical, en concertation avec le médecin traitant. Lorsque le bénéfice de l’exonération est interrompu, le médecin-conseil « se rapprochera du médecin traitant pour examiner avec lui la suite à donner » (suivi post-ALD, fin d’exonération).

À noter que les durées d’exonération sont allongées, passant de deux ou cinq ans, à trois, cinq ou dix ans.